重要事項説明書（訪問看護・介護予防訪問看護用）

この「重要事項説明書」は、厚生労働省令で定められている「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営の基準」等に基づき、指定介護サービス、及び介護予防サービス提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１　指定訪問看護サービス（指定介護予防訪問看護サービス）を提供する事業者について

事業者名称	株式会社スマイル
代表者氏名	代表取締役 中野  泰植
本社所在地	〒160-0004 東京都新宿区四谷四丁目30番地23
連絡先	連絡先部署：スマイル訪問看護ステーション TEL：042-800-1520  FAX：042-507-7631
法人設立年月日	令和4年3月31日

２　利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

(1)事業所の所在地等

事業所名称	スマイル訪問看護ステーション府中
介護保険指定事業所番号	日野市指定  第1363890458号
事業所所在地	〒183－0035 東京都府中市四谷1－32－17
連絡先	連絡先部署：訪問看護ステーション府中 TEL：042-406-1886  FAX：042-201-0103
事業の実施地域	日野市、多摩市、稲城市、八王子市、立川市、国立市、府中市、調布市、昭島市、あきる野市、青梅市、福生市、国分寺市、武蔵村山市、小平市、小金井市

(2) 事業の目的及び運営の方針

事業の目的	第1条  この規定は、株式会社スマイルが設置する訪問看護ステーション（以下「ステーション」という。）の職員及び業務管理に関する重要事項を定めることにより、ステーションの円滑な運営を図るとともに、指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護（以下「訪問看護」という。）の事業（以下「事業」という。）の適正な運営及び利用者に対する適切な訪問看護の提供を確保することを目的とする。
運営の方針	第2条  ステーションは、訪問看護を提供することにより、生活の質を確保し、健康管理及び日常生活活動の維持・回復を図るとともに、在宅医療を推進し、快適な在宅療養ができるよう努めなければならない。 2 、 ステーションとは事業の運営にあたって、必要な時に必要な訪問看護が提供できるよう努めなければならない。 3 、 ステーションは事業の運営にあたって、関係市町村、地域包括支援センター、保健所及び近隣の他の保健・医療又は福祉サービスを提供する者との密接な連携を保ち、総合的なサービスの提供に努めなければならない。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間

営業日	平日 月曜日から金曜日
営業時間	平日 月曜日から金曜日 9:00〜18:00

(4)サービス提供可能な日と時間帯

サービス提供日	平日 月曜日から金曜日
サービス提供時間	平日 月曜日から金曜日 9:00〜18:00

(5) 事業所の職員体制

管理者	髙橋 史子
職務	職務内容	人員
管理者	①主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）が行われるよう必要な管理を行います。 ②訪問看護計画書（介護予防訪問看護計画書）及び訪問看護報告書（介護予防訪問看護報告書）の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。 ③従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。	常 勤 1人
看護職員のうち主として計画作成等に従事する者	①指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書（介護予防訪問看護計画書）及び訪問看護報告書（介護予防訪問看護報告書）を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。 ②主治の医師の指示に基づく訪問看護計画（介護予防訪問看護計画）の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い同意を得ます。 ③利用者へ訪問看護計画（介護予防訪問看護計画）を交付します。 ④訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書（介護予防訪問看護報告書）を作成します。 ⑤指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の実施状況の把握及び訪問看護計画（介護予防訪問看護計画）の変更を行います。 ⑥利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。 ⑦常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。 ⑧サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者）と連携を図ります。	常 勤 2人以上 非常勤 2人以上
看護職員（看護師・准看護師）	訪問看護計画（介護予防訪問看護計画）に基づき、指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）のサービスを提供します。	常 勤 2人以上 非常勤 2人以上
事務職員	介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。	非常勤 1人以上

３　提供するサービスの内容及び費用について

(1)提供するサービスの内容について

サービスの種類	内容
訪問看護計画（介護予防訪問看護計画）の作成	主治の医師の指示及び利用者に係る居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者）が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）（介護予防サービス計画）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画（介護予防訪問看護計画）を作成します。
訪問看護の提供	訪問看護計画（介護予防訪問看護計画）に基づき、訪問看護（介護予防訪問看護）を提供します。
健康チェック	体温、脈拍、血圧等の測定を行います。精神状態の観察、全身状態の観察を行います。
身の回りの介護方法についての指導と援助	食事、排泄の介助、清拭等の介助や介護方法の指導を行います。
情報提供や調整	ご利用者及び利用者家族の同意のもとで、かかりつけの医師およびその他関係機関に対する情報の提供を行います。
かかりつけの医師・医療機関への連絡、調整	訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、かかりつけの医師、医療機関との密接な連携を図ります。
リハビリテーションの実施と相談	ご利用者の心身の機能の維持向上を図るため、必要に応じてリハビリテーションの実施と相談を受けます。

(2) 看護職員の禁止行為

看護職員はサービスの提供にあたって、次の行為は行いません。

• 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
• 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
• 利用者の同居家族に対するサービス提供
• 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
• 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
• その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険（1〜3割負担）を適応する場合）

利用料、利用者負担額詳細は別添1を参照してください。

• サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画（介護予防サービス計画）及び訪問看護計画（介護予防訪問看護計画）に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画（介護予防サービス計画）の変更の援助を行うとともに訪問看護計画（介護予防訪問看護計画）の見直しを行います。
• 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護（介護予防訪問看護）を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から14日間に限って、介護保険による訪問看護費（介護予防訪問看護費）は算定せず、別途医療保険による提供となります。
• 緊急時訪問看護加算は、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して24時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う体制にある場合に加算します。なお、同意書面は別添のとおりです。
• 特別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。)に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。
• ① 在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態
• ② 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態
• ③ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
• ④ 真皮を超える褥瘡の状態
• ⑤ 点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態
• 特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②〜⑤に該当する利用者に対して訪問看護を行った場合に加算します。
• ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日及び死亡日前14日以内に2日（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものは1日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。）に加算します。「その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。
• イ  多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって生活機能障害度が Ⅱ度又はⅢ度のものに限る。)をいう。多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群をいう。)プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態
• ロ  急性増悪その他当該利用者の主治の医師が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認める状態
• 初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。なお、退院時共同指導加算を算定する場合は算定しません。
• 退院時共同指導加算は入院若しくは入所中の者に対し、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合に加算します。なお、初回加算を算定する場合は算定しません。
• 看護・介護職員連携強化加算はたん吸引等を行う訪問介護事業所と連携し、利用者に係る計画の作成の支援等を行った場合に加算します。
• 複数名訪問看護加算Ⅰは、二人の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることを要する。)が同時に訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により1人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等)に加算し、複数名訪問看護加算Ⅱは、看護師等が看護補助者と同時に訪問看護を行う場合に加算します。
• 長時間訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、1回の時間が1時間30分を超える訪問看護を行った場合、訪問看護の所定サービス費(1時間以上1時間30分未満)に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、別途定めた1時間30分を超過する部分の利用料は徴収しません。
• 看護体制強化加算は医療ニーズの高い利用者への指定訪問看護の提供体制を強化した場合に加算します。
• 地域区分別の単価を含んでいます。
• （利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）利用料は、全額をいったんお支払いいただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に、利用者負担額を除いた居宅介護サービス費（介護予防サービス費）の支給申請を行ってください。

４　その他の費用について

(1)交通費

利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は運営規程に記載されている内容により請求いたします。

(2) エンゼルケア

施設での死亡確認後に清拭、衛生処置、着替え、化粧等を施した場合請求いたします

(３) 支払い方法等

• ①サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合の上、お支払い期日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
  （ア）事業者指定口座への振り込み
  （イ）利用者指定口座からの自動振替
  （ウ）現金支払い
• お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

(補足) 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から2ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から1ヶ月以上支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

５　担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について

担当者名	管理者 髙橋  史子
電話・FAX番号	TEL：042-406-1886 　 FAX：042-201-0103
受付時間	平日  月曜日から金曜日 ９時から１８時 但し、12月30日から1月3日までを除く

利用者のご事情により、担当する訪問看護員（介護予防訪問看護員）の変更を希望される場合は、上記の相談担当者までご相談ください。
※ 担当する看護職員は、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

６　サービスの提供にあたって

①サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定（要支援認定）の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は、速やかに当事業者にお知らせください。

②利用者が要介護認定（要支援認定）を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援（介護予防支援）が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定（要支援認定）の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

③主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者）が作成する「居宅サービス計画（介護予防サービス計画）（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画（介護予防訪問看護計画）｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画（介護予防訪問看護計画）」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。

④サービス提供は「訪問看護計画（介護予防訪問看護計画）｣に基づいて行います。
なお、「訪問看護計画（介護予防訪問看護計画）」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。

⑤看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

７　虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

• ①虐待防止に関する責任者を選定しています。
• ②成年後見制度の利用を支援します。
• ③苦情解決体制を整備しています。
• ④従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
• ⑤介護相談員を受入れます。
• ⑥サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

虐待防止に関する責任者	管理者 髙橋  史子

８　秘密の保持と個人情報の保護について

(1)利用者及びその家族に関する秘密の保持について

• ①事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
• ②事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
• ③また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
• ④事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持すべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

(2)個人情報の保護について

• ①事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
• ②事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
• ③事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

９　緊急時の対応方法について

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

１０　事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者、地域包括支援センターより介護予防支援の業務を受託している居宅介護支援事業者を含む。以下同じ。）等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかにに行います。

【市町村】

市町村	府中市
名称	障害福祉課
電話番号	042-364ｰ4111(代表）

【事業者加入損害保険会社】

保険会社名	公益財団法人  日本訪問看護財団
保険名	ベーシックプラン
補償の概要	サービス利用中の事故に対し損害保険適応いたします。

１１　身分証携行義務

訪問看護員（介護予防訪問看護員）は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

１２　心身の状況の把握

指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の提供にあたっては、居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者）が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

１３　居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者）等との連携

• ①指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の提供にあたり、居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者）及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
• ②サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画（介護予防訪問看護計画）」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者）に速やかに送付します。
• ③サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者）に送付します。
• ④提供した指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。

１４　サービス提供の記録

• ①指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
• ②指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から5年間保存します。
• ③利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

１５　衛生管理等

• ①　看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
• ② 指定訪問看護事業所（指定介護予防訪問看護事業所）の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

１６　サービス提供に関する相談、苦情について

(1)苦情処理の体制及び手順

• ①提供した指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業所の窓口】のとおり）
• ②相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
  • 苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行います。
  • 管理者は、介護員に事実関係の確認を行います。
  • 相談担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討を行い、対応を決定します。
  • 対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へ必ず対応方法を含めた結果報告を行います。（時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡します。）

(2)苦情申立の窓口

【事業所の窓口】

名称	スマイル訪問看護ステーション府中 管理者  髙橋史子
電話・FAX番号	TEL：042-406-1886  FAX：042-201-0103
受付時間	平日  月曜日から金曜日（土日祝休み） 但し、12月30日から1月3日までを除く

【市町村（保険者）1の窓口】

名称	府中市障害福祉課
所在地	〒183ｰ8703 東京都府中市宮西町2丁目24番地
電話・FAX番号	TEL：042-364ｰ4111(代表）  FAX：042－368-6126
受付時間	月曜日から金曜日  8:30から17:00  (祝日・年末年始を除く）

名称	多摩市障害福祉課
所在地	〒206-8666 東京都多摩市関戸6丁目12地１
電話・FAX番号	TEL：042-375-8111(代表）
受付時間	月曜日から金曜日  8:30から17:00  (祝日・年末年始を除く）

【公的団体の窓口】

名称	東京都国民健康保険団体連合会
所在地	〒102―0072 東京都千代田区飯田橋3－5－1 東京区政会館11階
電話・FAX番号	TEL：03-6238-0011
受付時間	午前8時45分から午後17時30分まで

１８　提供するサービスの第三者評価の実施状況について

実施の有無	無し
実施した直近の年月
実施した評価機関名称
評価結果の開示状況